Les effets secondaires de l’HIFU
Les effets secondaires potentiels après HIFU sont de 4 ordres :
- le risque d’incontinence urinaire
- à l’inverse le risque de rétention urinaire
- le risque de dysfonction érectile
- le risque de fistule rectale
Le tableau 2 résume ces risques et leur prévalence dans les 4 indications annoncées.
Ces risques varient en pourcentage de façon significative selon que l’on se place en 1ère intention, en échec de radiothérapie, en échec de curiethérapie, ou bien en traitement focal.
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Il est important, tant pour le praticien que pour le patient, d’en avoir connaissance, et sans sombrer dans la psychose, de connaître leur prévalence respective afin d’être prêt à affronter le traitement proposé en connaissance de cause.
Incontinence :Le risque d’incontinence significative est réellement très faible en primo-traitement de la glande totale (autour de 5%) encore plus faible en cas de traitement focal (1 à 3%), alors qu’il est non négligeable en échec de radiothérapie ou curiethérapie (15-20% et recours ultérieur au sphincter artificiel dans 6à 9 % des cas).
Sténose et troubles obstructifs urinaires : cette complication souvent sous estimée ou négligée avant la procédure est pourtant celle qui peut s’avérer la plus préoccupante après le traitement, pour le patient en premier lieu qui fait la désagréable expérience de la dysurie (difficulté à uriner) voire de la rétention urinaire mais également pour son médecin et le spécialiste qui doivent reprendre en charge le patient voire ré-intervenir. En effet, le risque d’obstruction est multifactoriel et peut survenir à différents moments après un HIFU :
- immédiatement en raison d’un œdème majeur et persistant et/ou parce que la sonde a été retirée trop tôt.
- dans les 4 semaines à 4 mois suivant le traitement en raison de débris nécrotiques venant obstruer la lumière urétrale : le patient est à la fois dysurique et « inconfortable » : brûlures, pesanteurs pelviennes, sub-blocages à répétition sources d’alertes angoissantes et entrainant des passages répétés aux urgences ou appels répétés au médecin traitant…
- dans les 12 mois suivant le traitement en raison d’une développement d’une sclérose de la loge prostatique restante : du fait d’un défaut de vascularisation, la portion intraprostatique de l’urètre devient extrêmement fibreuse et présente alors une propension à la sténose très serrée, voire complète qui nécessite des reprises endoscopiques itératives (urétrotomies et résection de sclérose de loge) : cette complication concerne plutôt les patients irradiés et en particulier ceux qui ont eu une curiethérapie.
Dysfonction érectile
L’avantage de l’HIFU est que l’on peut décider d’appliquer les tirs en préservant une ou deux des bandelettes neuro-vasculaires qui sont situées sur les bords postéro-latéraux de la prostate. Néanmoins, il est parfois nécessaire d’englober dans la zone des tirs HIFU la région des bandelettes pour que les zones cancéreuses soient correctement traitées. Il appartient donc au chirurgien qui réalise le traitement de trouver le bon compromis entre éradiquer les tissus cancéreux et préserver les bandelettes érectiles. C’est pourquoi les taux de préservation des érections rapportés dans la littérature varient considérablement : en traitement complet de 1ère intention, les érections sont préservées entre 48 et 70% des cas selon les différentes séries publiées. A l’inverse, une étude nationale prospective multicentrique a récemment été publiée à propos de 111 patients ayant eu une hémi-ablation pour un cancer limité : le taux de préservation des érections était de 78%.
Fistule rectale
C’est une complication rare mais grave. Le système de refroidissement du rectum continu pendant la procédure et la mise au point de paramètres dédiés a permis de limiter au maximum les risques qui sont évalués à 0,5% en 1ère intention, 1 à 2% après radiothérapie et 2% après curiethérapie.
Résumé des complications post-HIFU
| 1ère intention | Post-radiothérapie | Post-curiethérapie | Focal (Hémi-HIFU) | |
| Incontinence urinaire (%) | 5- 20% | 15-25% | 20-25% | 3% |
| Troubles obstructifs urinaires (%) | 15% | 20% | 25% | 10% |
| Préservation des érections (%) | 48-70% | 30% | 25% | 78% |
| Fistule rectale (%) | 0,5% | 1% | 2% | 0% |
Les résultats carcinologiques de l’HIFU
En 1ère intention : la survie spécifique rapportée à 10 ans est excellente, entre 97% et 99% (crouzet, Thuroff, rouget), la survie sans récidive biochimique à 10 ans se situe en moyenne selon les groupes de risques de d’Amico à 80% pour les faibles risque, 60% pour les risques intermédiaires et 40% pour les haut risques. Un bon point de repère est de retenir que le taux de traitement supplémentaire après un premier HIFU est de 20 à 30% dans les 2 à 10 ans.
Après échec de radiothérapie ou curiethérapie : environ 1 patient sur 2 est correctement « rattrapé » .
Pour ce qui est des traitement focaux, la publication des 111 patients ayant eu une hémiablation indique un taux de retraitement de 15% avec 2 ans de recul médian.
Conclusion : qu’attendre de l’HIFU ?
L’HIFU, technique française , a parcouru beaucoup de chemin depuis le 1er traitement d’un patient à Lyon en 1993 : évolution des machines, mise au point des paramètres de tirs adaptés au traitement des récidives de radiothérapie et curiethérapie, développement du traitement focal en intégrant notamment la technologie IRM à l’intérieur même de la machine…
S’il faut garder présent à l’esprit que l’HIFU en 1ère intention reste encore de nos jours un traitement alternatif aux techniques de références que sont la prostatectomie et la radiothérapie, les études en cours et en particulier le forfait innovation devraient permettre de préciser sa place en 1ère intention, notamment chez les sujets de plus de 70 ans et /ou ceux qui ne sont pas candidats à la prostatectomie, les progrès techniques et notamment l’intégration de l’IRM dans la machine Focal One® offrent des perspectives de traitement focal limité à la zone tumorale permettant d’espérer limiter les effets secondaires chez des patients jeunes très bien sélectionnés.
Les résultats des essais déjà menés en focal doivent confirmer les bons résultats de l’étude Hémi-ablation et un développement encadré de cette technique permettra d’améliorer le service rendu aux patients atteints d’un cancer de prostate.